Anmeldung Konsilium HPF Kinder und Jugendliche

Konsilium HPF Kinder und Jugendliche

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Angaben zur Versicherung

Krankenkasse*

Versicherten Nr.*

Versicherungsart*

Allgemein

Zusatz allgemein Schweiz

Privat

Hausarztmodell*

Nein

unbekannt

IV-Geburtsgebrechen-Nr.

Besteht eine Kostengutsprache für die Luzerner Psychiatrie AG*

Nein

Kinderarzt / Hausarzt

Adresse Kinderärztin/Kinderarzt oder Hausärztin/Hausarzt, Vornamen, Namen, Adresse, E-Mail, Telefon*

Weitere involvierte Stellen

KJPD, Neuropädiatrie, Therapeut

Nein

Name/n, Adresse/n, E-Mail, Telefon*

Eltern / Erziehungsberechtigte

Name Mutter

Vorname Mutter

Telefon Mutter

E-Mail Mutter

Adresse Mutter, sofern abweichend vom Kind

Nationalität / Sprache

Name Vater

Vorname Vater

Telefon Vater

E-Mail Vater, sofern abweichend von Mutter

Adresse Vater, sofern abweichend vom Kind / Mutter

Nationalität / Sprache

Sorgeberechtigt*

Eltern

Mutter

Vater

Andere

Beistand

Nein

Falls Ja, Name, Vorname, Adresse, Telefon Beistand*

Zuweisungsgrund und Fragestellung

Anamnese / Aktuelle Problematik*

Relevante körperliche Erkrankungen*

Medikamente / Dosierung

Sonstige Bemerkungen

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