Anmeldung Konsilium Alterspsychiatrie - Luzerner Psychiatrie AG

Konsilium Alterspsychiatrie

Die Übermittlung erfolgt verschlüsselt und unter Einhaltung der Datenschutzbestimmungen. Es werden keine Daten gespeichert. Sie erhalten eine automatische Übermittlungsbestätigung.

„*“ zeigt erforderliche Felder an

Angaben zuweisende Ärztin / zuweisender Arzt

Hausarzt

Heimarzt

Institution/Praxis*

E-Mail*

Name*

Vorname*

Telefon*

Adresse*

Personalien zu Patientin / Patient

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Adresse (Strasse / PLZ / Wohnort)*

Angaben zur Versicherung

Krankenkasse*

Versicherten Nr.*

IV-Geburtsgebrechen*

IV-Nr.*

Zuweisung*

Normal

Dringend

Anmeldegrund

Anamnese / Aktuelle Problematik*

Diagnosen (bitte diagnostische Berichte beilegen)*

Medikation/Dosierung*

Involvierte Stellen (Ärzte, Therapeuten, Beistandschaft)*

Welche Fragen sollen im Rahmen der Beurteilung beantwortet werden?*

Bezugspersonen institutionsintern

Name*

Vorname*

Telefon*

Adresse

Dokumente hochladen

Überweisungsschreiben

Ziehe Dateien hier her oder

Akzeptierte Dateitypen: pdf, png, jpg, Max. Dateigröße: 3 MB, Max. Dateien: 1.

Weitere Dateien (Berichte, Labor e.g.)

Ziehe Dateien hier her oder

Akzeptierte Dateitypen: pdf, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 5.